Cirkónium hipertónia

With the optimal use of neurohormonal antagonists significant decrease in morbidity and mortality was reached. With the use of the cirkónium hipertónia medical treatment, a decrease can be measured not only in the mortality caused by progressive heart failure, but also in the risk of the sudden cardiac death.

New studies show a substantial progress in the use of these medications, but they also indicate that these drugs are being used in lower doses compared to the guideline recommendations, so the rate of favourable effects of the treatment is questionable.

One among the multiple factors that may attribute to lower therapeutic doses is hyperkalemia during the use of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors RAASi. It is particularly common in patients with renal failure, diabetes mellitus, in conditions which further necessitate the need of the effective neurohormonal antagonist treatment. The high serum potassium level further increases the risk of the malignant heart rhythm disturbances and sudden cardiac death, which is otherwise high in the HFrEF.

Until now there was no treatment to keep the potassium level in cirkónium hipertónia normal range without serious side effects next to the optimal use of RAASi.

This review will discuss the epidemiology of hyperkalemia, its effect on the outcome of heart failure, and on the RAASi use.

The opportunities of the prevention and the new possibilities of the long standing treatment of hyperkalemia will also be discussed. A neurohormonális antagonisták irányelvek szerinti optimális alkalmazása mellett a mortalitás és a morbiditás drámai csökkenését lehetett elérni, hatásukban nemcsak a cirkónium hipertónia szívelégtelenség miatti halálozás, hanem az cirkónium hipertónia okozta hirtelen halál veszélye is alacsonyabb lett. Újabb felmérések szerint az előbbi gyógyszerek alkalmazásának arányát illetőn nagyot léptünk előre, miközben a napi klinikai gyakorlat során rendre a nagy kontrollált tanulmányokban alkalmazottnál, s az irányelvekben javasoltnál alacsonyabb adagokban adjuk a gyógyszereket és emiatt kedvező hatásuk mértéke kérdéses.

Az ún. Különösen gyakori ez, amikor a szívelégtelenség csökkent vesefunkcióval, diabetes mellitusszal társul, és amikor a betegek előrehaladott korúak, vagyis amikor a megnövekedett rizikó miatt a legnagyobb szükség lenne hatékony neurohormonális antagonista kezelésre.

Hyperkalemia in heart failure. New treatments on the horizon

A szérum káliumszint megemelkedése ritmuszavarok kiváltása révén fokozza a szívelégtelenségben már eleve magas hirtelen halál cirkónium hipertónia. A legutóbbi időkig olyan kezelésekkel, amelyek a RAASi-k optimális alkalmazása mellett is képesek lennének a kálium szérumszintjét, súlyos mellékhatások veszélye nélkül, tartósan normális tartományban tartani, nem rendelkeztünk. Összefoglaló közleményünkben tárgyaljuk a hyperkalaemia epidemiológiáját, hatását a szívelégtelenség kimenetelére, befolyását a RAASi-kezelés alkalmazására.

Foglalkozunk a hyperkalaemia megelőzésének módszereivel és tartós kezelésének újabb lehetőségeivel. Bevezetés A csökkent bal kamrai ejekciós frakciójú szívelégtelenségben HFrEF szenvedő betegek kezelése során a hyperkalaemia gyakori fellépése, a betegek optimális kezelését akadályozó, életkilátásaikat rontó, jelentős klinikai probléma.

Hátterében elsősorban a vesén keresztüli csökkent káliumkiválasztás áll 1. Bizonyítottan cirkónium hipertónia a betegek össz- és kardiovaszkuláris halálozásának veszélyét, hospitalizációjuk gyakoriságát, s a szívelégtelenség klinikai súlyosságát. Fontos, hogy bár a neurohormonális antagonisták alkalmazásuk kezdetén átmenetileg ronthatják a vesefunkciót, a szívelégtelenséghez gyakran társuló krónikus veseelégtelenség progresszióját lassítják.

Ugyanakkor, szerencsétlen módon, ezek a szerek fokozzák a hyperkalaemia rizikóját, különösen akkor, ha kombinációban alkalmazzuk őket. Egyes gyakori társbetegségek, mint a diabetes mellitus és a krónikus vesebetegség valamint a magas életkor ugyancsak fokozott veszélyt jelentenek. A hyperkalaemia fellépése, de már a hyperkalaemiától való félelem is, a halálozást csökkentő gyógyszeres kezelések indokolatlan korai Legyőztem a magas vérnyomást, szuboptimális cirkónium hipertónia történő alkalmazását, s ez által a kardiovaszkuláris rizikó növekedését eredményezik.

Endokrinológia

Jelenleg a krónikus, rekurráló hyperkalaemia kezelésében csak korlátozott lehetőségekkel rendelkezünk. A RAASi-kezelés megszüntetése, vagy dózisuk nemegyszer jelentős csökkentése, a kacsdiuretikumok adag­jának növelése, a káliumszegény diéta, vagy a nátrium-polisztirol-szulfonát SPS tartós alkalmazása közül egyik sem tekinthető optimálisnak, mivel túlélést javító gyógyszeres kezelések felfüggesztésével, vagy szuboptimális alkalmazásával, diétával kapcsolatos alacsony betegadherenciával, kedvezőtlen mellékhatás-profillal, illetve alacsony szintű tolerábilitással járnak együtt 3.

Azonban hamarosan új, a gyomor és bélrendszerben káliumot megkötő, a szérum kálium SeK szintet hatékonyan és tartósan, súlyos mellékhatások nélkül csökkentő szerek kerülhetnek kezelési fegyvertárunkba.

Az FDA és az Európai Gyógyszerhatóság EMA által már elfogadott patiromer 4valamint a fejlesztés késői stádiumában lévő, s az EMA felé pozitív ajánlással rendelkező nátrium-cirkónium-cikloszilikát ZS-9 5 a jelenlegi krónikus hyperkalaemia kezelési lehetőségekhez képest lényegesen előnyösebbeknek tűnnek, s lehetővé tehetik a RAASi-kezelés fenntartását, optimális alkalmazását, sőt kiterjesztését is magas hyperkalaemia rizikójú HFrEF betegek csoportjára. A magas rizikójú betegeknél a SeK-szint gyorsan és váratlanul emelkedhet és a hyperkalaemia gyakran visszatér.

A SeK teljes vérkép és cirkónium hipertónia vérnyomás értékének fontos szerepe van a szív­izom nyugalmi membránpotenciáljának fenntartásában. Megemelkedett szintje a szérumban csökkenti az intracelluláris-extracelluláris kálium­arányt és a sejtmembrán részleges depolarizációját, legsúlyosabb ese­tekben az akciós potenciál szétesését okozza.

A jellemző EKG-eltérések — bár nem szorosan függnek össze a SeK szintjével — súlyossági sorrendben a következők: magas, csúcsos T-hullámok megjelenése, cirkónium hipertónia QT-távolság lerövidülése, a P-hullám eltűnése, a QRS-komplexus kiszélesedése, végül kamrafibrilláció vagy hullámok nélküli preterminális ritmus kialakulása.

A súlyos ingerületvezetési zavarok és a kamrafibrilláció legtöbbször hirtelen halált eredményeznek. A SeK-szint és a halálozás összefüggését cirkónium hipertónia közelmúltban több felmérésben vizsgálták. A betegeket a SeK-szint mérése után 90 napig követték.

Idős betegek csak kis számban voltak képviselve a vizsgálatokban. Mindezek ellenére, akkor, amikor kombinációban alkalmazták a RAASi-ket magas arányban lehetett megemelkedett SeK-szinteket észlelni. Az előbbi megfigyelések azt mutatják, hogy abban az esetben, ha HFrEF-ben kombinált RAASi-kezelést alkalmazunk, a klinikailag jelentős hyperkalaemia rizikójának két-háromszoros növekedését lehet megfigyelni.

Számos populációs tanulmány hívta fel a figyelmet arra, hogy a hyperkalaemia veszélye akkor, amikor nem szelektált, nem szorosan követett beteg populációkban alkalmazzák az MRA-kezelést, jelentősen magasabb lehet.

ón jelentése görögül

A vészharangot először Juurlink és munkatársai vizsgálatának eredménye húzta cirkónium hipertónia Ez lehet a magyarázata annak, az ugyancsak ebben a tanulmányban tett megfigyelésnek, amely szerint a RALES-tanulmányt követően alkalmazott spironolakton kezelés nem csökkentette a szívelégtelen betegek halálozását.

Későbbi populációs vizsgálatok megerősítették Juurlink adatait 13, 14amelyek a megfelelő betegszelekció és kontroll nélküli, sokszor cirkónium hipertónia kontrollált tanulmányokban alkalmazottnál nagyobb dózisú MRA-kezelés veszélyességét bizonyították. Mindezek alapján megállapíthatjuk, hogy a napi klinikai gyakorlatban a hyperkalaemia gyakori elektrolitzavar.

A SeK-szint és a RAASi-kezelés összefüggései A szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének notórius problémája az irányelvek ajánlásával szembeni alacsony gyógyszeradagok, köztük RAASi-dózisok alkalmazása.

Két újabb európai felmérés eredményei is kimutatták a RAASi-k alacsony adagban történő alkalmazásának gyakorlatát és ennek kedvezőtlen hatását a HFrEF-betegek életkilátásaira 17, A hyperkalaemia megelőzésének stratégiái A hyperkalaemia megelőzési stratégiái közül a legfontosabbaknak a megfelelő beteg szelekciót, a káliumbevitel kontrollálását, egyes nem kardiovaszkuláris gyógyszerek alkalmazásának mellőzését, a betegek rendszeres követését, vesefunkciójuk és SeK-szintjük irányelvek szerinti ellenőrzését tekinthetjük.

Rövid távú felfüggesztést és a RAASi-kezelés visszaállításának mielőbbi megkísérlését javasolja. A kezelés limitációt illető liberálisabb felfogás tükrözi azt a felismerést, hogy egy magas rizikójú szívelégtelen beteg esetében az ún. A káliumbevitel kontrollálása Magas rizikójú betegeknél a táplálékkal bevitt kálium mennyiségének korlátozása fontos szerepet játszhat a hyperkalaemia veszélyének cirkónium hipertónia. Ebben a vonatkozásban a betegek rendszeres oktatása, diétás tanácsokkal ellátása sokszor elmarad, vagy elégtelen.

Törekedni kell arra, hogy a napi káliumbevitel ne haladja meg a g-ot. Különösen veszélyes lehet, ha a betegek nátriumot helyettesítő magas arányban kálium-kloridot tartalmazó sókészítményeket használnak A magas káliumtartalmú táplálékok széles körének elkerülése érdekében diétás útmutatókkal javasolt ellátni a betegeket.

Ezeknek az útmutatóknak természetesen figyelmeztetni kell a betegeket a nátrium bevitel csökkentésének fontosságára is. A hyperkalaemia összefüggése egyes nem kardiovaszkuláris indikációból alkalmazott gyógyszerekkel A hyperkalaemia veszélyének csökkentéséhez számos nem kardiovaszkuláris indikációból alkalmazott gyógyszer mellőzése szükséges. Ide tartoznak a vesén keresztüli káliumkiválasztást különböző mechanizmusok révén csökkentő non-szteroid gyulladásgátlók NSAID-okköztük a szelektív ciklooxigenáz-gátlók.

Egyes társszakmák képviselői nem egyszer nincsenek tekintettel a hyperkalaemia veszélyére és ezeknek a szereknek a tartós alkalmazását javasolják.

Ugyancsak kerülni kell egyes CYP3A4-gátló szereket, így az azol típusú gombaellenes készítményeket, például a ketokonazolt. Figyelembe kell venni, hogy a heparin tartós adása, az aldoszteron-produkció gátlása révén, ugyancsak hyperkalaemiát okozhat.

Értelemszerű, hogy a RAASi-k kombinációjával kezelt betegeknél az úgynevezett kálium-spóroló diuretikumok, az amilorid és a triamteren valamint a gyógyszertárakban nem egyszer javasolt furosemid melletti káliumpótlás kerülendők.

Ha kacsdiuretikum kezelés mellett alacsony SeK-szintet észlelünk, ne káliumpótlást alkalmazzunk, hanem kíséreljük meg az MRA adagjának növelését. Optimális monitorozási stratégiák alkalmazása Az ez irányú ajánlások betartása a hyperkalae­mia elkerüléséhez elengedhetetlenek. A megfelelő SeK-szint-monitorozás rendszerint csak szívelégtelenség gondozási programok, szívelégtelenség ambulanciák keretében történik meg, a napi klinikai gyakorlatban sokszor elmarad.

Mind az európai irányelv 2 mind az amerikai irányelv 19 részletesen foglalkozik a monitorozás szabályaival. A RAASi-kezelések bevezetésekor, dózisuk változtatásakor, romló vesefunkció esetén, interkurrens, hipotóniához, csökkenő veseperfúzióhoz vezető betegségek fellépésekor, például folyadékvesztéssel járó gasztrointesztinális infek­ciók esetén, kiemelt jelentőségű a SeK-szint szoros ellenőrzése.

A hyperkalaemia tartós kezelésének jelenlegi lehetőségei A krónikus rekurráló hyperkalaemia veszélyét jelenleg a kacsdiuretikumok dózisának növelésével, a RAASi-k adagjának csökkentésével, vagy a kombinációban történő alkalmazásuk megszüntetésével, végső esetben elhagyásukkal, nagyfokú vesefunkció-romlás cirkónium hipertónia, tartós hemodialízis alkalmazásával csökkenthetjük Ezeknek az eljárásoknak az előnytelen és körülményes volta közismert.

Nem egyszer megkísérlik a nátrium-polisztirol-szulfonát resonium, SPS tartós alkalmazását is 1. Kérdéses hatékonysága, gyakori, sokszor súlyos gasztrointesztinális mellékhatásai pl. Mivel alacsony ká­lium-szelektivitású, hatásában jelentős hypomagnesaemia és hipokalcémia is kialakulhat. Az SPS-t, gyakori mellékhatásának a székrekedésnek a megszüntetését cé­lozva, korábban hashajtó készítményekkel, például szor­bitollal alkalmazták együtt.

Az FDA a súlyos gasztrointesztinális mellékhatások pl. Új, alacsonyabb hyperkalaemia veszéllyel járó gyógyszeres kezelések Bizonyos szintű rizikócsökkentésre újabb szívelégtelenség gyógyszerek alkalmazásától is számíthatunk. Előzetes adatok alapján 28, 29 akkor is kisebb lehet a rizikó, cirkónium hipertónia az új, szelektív, nem szteroid struktúrájú MRA, finerenon bekerülhet terápiás fegyvertárunkba.

Hipertónia

Erre a most folyó klinikai végpontú kontrollált tanulmányok pozitív eredményei esetén kerülhet sor. A hyperkalaemia krónikus kezelése káliumot a gyomor-bél rendszerben megkötő újabb szerekkel Patiromer cirkónium hipertónia.

Előnye az SPS-sel szemben, hogy folyadékkal érintkezve nem duzzad meg és ez által kisebb a gasztrointesztinális mellékhatások veszélye.

További előnyt jelent nagyfokú kálium-szelektivitása, valamint az, hogy mivel nem nátriumot, hanem kalciumot cserél káliumra, nem okoz nátriumterhelést, amely sajátsága szívelégtelen betegek esetében cirkónium hipertónia fontos. Hatásában a SeK-szint átlag 7 óra után kezd csökkenni, maximális hatásának elérése egyhetes alkalmazása után várható 1. Hátránya, hogy csak por alakban áll rendelkezésre és csak szuszpenzió formájában alkalmazható.

A betegek random módon napi 30 mg patiromert, vagy placebót kaptak.